La conferencia en retrovirus e infecciones oportunistas (CROI), es una reunión anual de profesionales médicos y científicos de nivel internacional conducida en los EEUU. Los áltimos avances, adelantos e investigaciones en el campo del VIH/SIDA son presentados, además de cubrir diversos temas sobre otras enfermedades infecciosas. La décima CROI se llevó a cabo en febrero del 2003 en la ciudad de Boston. La información presentada a través de posters y presentaciones orales es abrumadora. En este artículo se resume un popurrí de algunos de los nuevos medicamentos en camino, estudios comparativos, interacciones medicamentosas y otros riesgos a identificar con TARSA.

Algunos de los nuevos medicamentos en camino

Inhibidores de la entrada: Los antagonistas CCR5 y CXCR4 –complejos en su funcionamiento— básicamente, se unen a receptores celulares que el VIH utiliza para poder interceptar e ingresar a la célula. Están en etapas tempranas de experimentación y aunque se ha descubierto que ocasionan algunos efectos no deseados, los investigadores siguen mostrando gran interés.

El anticuerpo monoclonal TNX-355, es una inmunoglobulina que se une al receptor CD4, bloqueando al VIH a que realice esta acción. Potente in-vitro. Ya está en fase de experimentación en individuos VIH-1 positivos experimentados en antirretrovirales.

Inhibidores de fusión: T-1249, pertenece a la misma familia de T-20 (Fuzeon), con similar mecanismo de acción pero se une a la proteína gp41 en un sitio diferente, permitiendo trabajar en aquellos pacientes que desarrollaron resistencia a T-20. Parte del ensayo clínico de T-1249 consistió en la administración de una inyección diaria a pacientes que sufrieron falla virológica en la fase experimental con T-20. El estudio demostró respuesta virológica con T-1249, demostrando que podría ser utilizado como terapia de rescate en pacientes con resistencia a T-20.

Los denominados inhibidores, ya sean de fusión o de entrada (denominación más amplia, la cual incluye a muchos inhibidores que se encuentran en etapas experimentales), poseen una característica particularmente diferente a los ya conocidos antirretrovirales. Una de las ventajas es que al evitar el ingreso del VIH a la célula, los pacientes que generen resistencia a los antirretrovirales ya utilizados, tendrían grandes posibilidades de responder favorablemete a estos nuevos medicamentos.

Inhibidores de la proteasa (IP): TMC-114 es potente in-vitro contra cepas silvestres y resistentes a otros IP. El estudio, sin embargo, evaluó a pacientes experimentados en antirretrovirales y con resistencia al IP de sus respectivos regímenes. Se suministraron tres diferentes dosis de TMC-114 (en formulación líquida conteniendo un componente emulsificante, conocido por producir toxicidad gastrointestinal) co-administradas todas con 100 mg de ritonavir como adyuvante. Se obtuvieron reducciones en las cargas virales (menor de 400 c/ml) en los tres grupos (en un rango de 30 a 46% de los pacientes, dependiendo del grupo). Los efectos indeseables más comunes fueron gastriontestinales y dolor de cabeza. Todavía no se conocen los patrones de resistencia de este antirretroviral. Entre otros inhibidores presentados estuvieron atazanvir, tripanavir y pro-droga de amprenavir (908).

El estudio comparativo más esperado de los 2 ANN

Se presentó el estudio comparativo de efavirenz (SustivaÆ) y nevirapine (ViramuneÆ), ya aprobados por la FDA. Estos medicamentos se compararon por primera vez en un mismo estudio, produciendo resultados un poco diferentes a lo esperado. Ambos mostraron similitudes, una respuesta satisfactoria en cuanto a la disminución de la carga viral y aumento también similar en el conteo de las células (CD4+). El ensayo fue realizado en centros de diferentes países de diversos continentes durante un período de 48 semanas. El International Antiviral Treatment Evaluation Center (IATEC), financiado por Boehringer Ingelheim, condujo el estudio. Un total de 1.216 pacientes sin experiencia en antirretrovirales fueron elegidos aleatoriamente y divididos en 4 brazos. (Ver cuadro # 1).
Lo bueno: Ambos mostraron equivalencias en la respuesta virológica e inmunológica. ViramuneÆ mostró similar efectividad en sus dos formas de dosificación (una y dos dosis diarias). ViramuneÆ se comportó bien con los lípidos.

Lo esperado: Relacionado a efectos colaterales los pacientes en el grupo de ViramuneÆ presentaron alteraciones enzimáticas en las pruebas de función hepática y aquellos en el grupo de efavirenz los ya conocidos efectos indeseables del sistema nervioso central (insomnio, pesadillas, depresión, etc.).
Lo aprendido: ViramuneÆ es conocido por causar problemas en el hígado pero, un control enzimático del laboratorio hepático rutinario y evitar su utilización en personas con antecedentes patológicos en el hígado prevendría –teóricamente– el daño hepático. Con SustivaÆ realizar una buena historia clínica para descartar desórdenes psiconeurológicos.

Conclusión: Ambos ANN demostraron igualdad en cuanto a eficacia y pueden ser suministrados en una sola dosis diaria (menor n_ de dosis y menor n_ de píldoras por día si se los compara con otros regímenes). El resto depende del médico y la historia clínica del paciente. Para pacientes con riesgo cardiológico o problemas lipídicos o patología del SNC, ViramuneÆ sería mejor; para aquellos con problemas hepáticos, SustivaÆ será el candidato. Ambos, por supuesto, respaldados con otros antirretrovirales. También deberían evaluarse otros efectos adicionales colaterales de ambos ANN, como son las reacciones alérgicas en piel de ViramuneÆ o los defectos de nacimiento con SustivaÆ.

Interacciones medicamentosas de Tenofovir (Viread) vs ddI (Videx EC)

En el campo del VIH, siempre hay que lidiar con las interacciones medicamentosas. En ocasiones nos ayudan a mejorar un régimen y en otras es mejor saberlo para evitar mayores efectos adversos.

Una de las interacciones más recientes es la de Viread y Videx EC. Ambos medicamentos son suministrados en dosis orales de una sola toma diaria. Un porcentaje de profesionales lo están empleando con sus pacientes y han sucitado algunos inconvenientes debido a su interacción farmacocinética, ocasionando casos reportados de pancreatitis.

El estudio presentado en la conferencia (poster 533) mostró que existen interacciones. El estudio comparó los niveles sanguíneos obtenidos de Videx EC 400 mg como ánico medicamento, con la dosis habitual de Viread de 300 mgs con Videx EC de 250 mgs. (Ver cuadro # 2).

El estudio demostró que exiten interacciones. Sin embargo, se pueden sumistrar ambas dosis de medicamentos al mismo tiempo y, es bien tolerada, si la dosis de Videx EC es ajustada adecuadamente a su dosificación de 250 mgs al día. Por otro lado, se podría ingerir con una comida liviana, eliminando ese estómago vacío que se requiere para tomar Videx EC.

Otro riesgo a identificar con TARSA: Enfermedad cardíaca

Como dice el dicho en español, “¿qué fue primero, el huevo o la gallina?”. Muchos datos y pocos resultados, ya sean retrospectivos o prospectivos aceptables, existen con respecto a la relación de TARSA con el desarrollo de enfermedad cardíaca. Varios factores causales pueden ser señalados: dislipemias, alteraciones en la coagulación (trombos), resistencia a la insulina, etc.

El estudio presentado denominado D.A.D., es un estudio prospectivo, observacional con 23.468 pacientes seleccionados en Europa, Australia y EEUU. Es a largo plazo, con seguimientos hasta el año 2005. Tanto este estudio, como otros estudios de características retrospectivas, concluyen en lo mismo: Evaluar los riesgos segán la historia médica del paciente, como factores independientes relacionados al incremento de enfermedad cardíaca, hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes, edad, sexo masculino y otro factores reversibles como es el consumo de cigarrillos y la falta de actividad física.

El estudio D.A.D demostró un cierto incremento relativo de infarto de miocardio en pacientes que estaban en tratamiento anitrretroviral. De todas maneras el estudio requiere de mayor seguimiento. Mientras tanto los médicos no tendrán otra opción que seguir evaluando los beneficios de administrar tratamiento antirretroviral, versus los riesgos de enfermedad cardíaca relacionados directamente a TARSA, los cuales no han podido ser categóricamente demostrados hasta la fecha.